各種申請書（加入者の方向け）

 

参考リンク

• 各申請書類の提出先一覧

• 保険証・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 交通事故等（第三者の行為による傷病届関係書類等）に関する書式

保険証・適用に関する書式

扶養手続きに関するもの

家族を扶養に入れるとき・外すとき	1	健康保険被扶養者（異動）届 記入例	コンビニ プリント可
	2	被保険者および被扶養者の現況書 記入例	コンビニ プリント可
	3	扶養申請に係わる申立書	コンビニ プリント可
	4	給与等支払証明書 ※扶養申請者に給与収入があり、勤務先で収入証明が入手できない場合	コンビニ プリント可
	5	夫婦共同扶養収入額確認表 ※被保険者が1ヵ月以上育児休業を取得する場合は、配偶者の勤務先で証明を受けてください	コンビニ プリント可

保険証再発行に関するもの

保険証をなくしたとき	6	健康保険被保険者証 滅失届 記入例	コンビニ プリント可
保険証の再交付申請をするとき	7	健康保険被保険者証 滅失・き損・再交付申請書 記入例 ※再交付手続きには、上記「滅失届」のご提出もあわせて必要です	コンビニ プリント可

住所変更に関するもの

住所が変わったとき	8	住所変更届 記入例	コンビニ プリント可

資格証明書に関するもの

加入期間の証明書（資格喪失証明書等）が必要なとき	9	健康保険資格証明申請書 記入例	コンビニ プリント可

任意継続に関するもの

退職時に任意で当健康保険組合への継続加入を希望するとき	10	任意継続被保険者資格取得申請書 記入例	コンビニ プリント可
	11	任意継続誓約書 （任意継続被保険者資格取得申請書へ添付）	コンビニ プリント可
家族を任意継続の扶養に入れるとき・外すとき	12	任意継続用　健康保険被扶養者（異動）届 記入例	コンビニ プリント可
任意継続加入時に、氏名や住所、銀行口座が変わるとき	13	任意継続被保険者　氏名・住所・銀行口座 変更届	コンビニ プリント可

給付・請求に関する書式

限度額認定証に関するもの

限度額認定証が必要なとき （医療機関ごと、窓口での支払を自己負担限度額までにおさえたいとき） ※WEB申請も可能です。	14	健康保険　限度額適用・標準負担額減額 認定申請書 記入例	コンビニ プリント可
限度額認定証をなくしたとき ※WEB申請も可能です。	15	認定証　再交付申請書（兼　滅失・棄損 届） 記入例	コンビニ プリント可

傷病手当金に関するもの

被保険者が病気やけがのため、仕事に就くことができないとき （一定条件を満たす場合）	16	傷病手当金請求書・同意書 記入例	コンビニ プリント可

療養費（立替払い）に関するもの

立て替え払いをしたとき （急病のため保険証なしで受診した・以前加入していた健保等へ医療費を返還した）	17	療養費支給申請書（立替払い等・治療用装具） 記入例（立替払い等） ※「受診者」・「各月」・「各医療機関」・「各調剤薬局」ごとに枚数が必要です	コンビニ プリント可
	18	領収（診療）明細書 [入院] ※医療機関で明細書等の交付を受けている場合は不要です	―
	19	領収（診療）明細書 [外来] ※医療機関で明細書等の交付を受けている場合は不要です	―
治療用装具・小児治療用眼鏡等を作成したとき	20	療養費支給申請書（立替払い等・治療用装具） 記入例（治療用装具）	コンビニ プリント可
	21	治療用装具 写真貼付台紙 記入例 ※下肢（足）の装具を作成された場合	コンビニ プリント可
はり・きゅう施術費用を立替払いしたとき	22	療養費支給申請書（はり・きゅう用） 記入例	コンビニ プリント可
あんま・マッサージ施術費用を立替え払いしたとき	23	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 記入例	コンビニ プリント可
移植手術等に伴う、医師の派遣や臓器等の運搬に関する医療費がかかったとき	24	療養費支給申請書　移植関係 記入例	コンビニ プリント可
海外で病気やケガをしたとき （日本において保険診療となるもの）	25	【医科】 海外療養費支給申請書・診療内容明細書・領収明細書	―
	26	【医科：添付書類英語のみ】 海外療養費支給申請書・診療内容明細書・領収明細書	―
	27	【歯科】 海外療養費支給申請書・診療内容明細書 兼 領収明細書	―
	28	【歯科：添付書類英語のみ】 海外療養費支給申請書・診療内容明細書 兼 領収明細書	―
	29	調査に関わる同意書 ※【医科】、【歯科】いずれの場合もご提出が必要です	―

出産に関するもの

被保険者が出産のため仕事を休んだとき	30	出産手当金請求書 記入例	コンビニ プリント可
被保険者および被扶養者が出産したとき	31	出産育児一時金請求書 記入例	コンビニ プリント可
	32	出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） 記入例	コンビニ プリント可
	33	同意書（海外出産の場合）	―

その他の給付に関するもの

被保険者および被扶養者が死亡したとき	34	埋葬料（費）請求書 記入例	コンビニ プリント可
毎年8月から1年間にかかった医療と介護を合算した自己負担額が基準額を超えたとき	35	高額介護合算療養費支給申請書	―
治療のために移動が必要で、病気やケガにより移動することが極めて困難だったとき （条件を満たす場合）	36	移送承認申請書・移送届 記入例	―
	37	移送費支給申請書 記入例	―
入院時の食事療養標準負担額を超えた差額分を申請するとき	38	食事療養標準負担額差額支給申請書 記入例	―

その他手続きに関するもの

外傷性のケガによる給付申請をするとき	39	傷病原因の照会について（回答） 記入例	コンビニ プリント可
国や自治体（市区町村）等で医療費の助成を受けているとき	40	医療費助成制度該当届 記入例（医療費助成に該当になった場合） 記入例（医療費助成が終了した場合） ※必ず、市区町村等から交付されている医療証のコピーを添付してください	コンビニ プリント可
年間の医療費一覧の発行を希望するとき ※WEB申請も可能です。	41	医療費通知（医療費のお知らせ）発行依頼書 記入例	コンビニ プリント可
血友病や人工透析など高額で長期間の療養を受けることになったとき	42	特定疾病療養受療証交付申請書 記入例	コンビニ プリント可

交通事故等（第三者の行為による傷病届関係書類等）に関する書式

第三者行為による傷病に関するもの

交通事故（相手がいる場合）	43	第三者の行為による傷病届・記入例	―
交通事故（相手がいない場合）	44	健康保険自損事故による傷病届・記入例	―
交通事故以外	45	第三者の行為による傷病届・記入例	―

• ※事故や第三者によるケガをしたときは、保険証を病院へ提示する前に、当健康保険組合にまずはお電話でご連絡ください。