病気やけがをしたとき

病気やけがをしたとき、保険証を提出して受診すると、かかった医療費の原則3割の自己負担で必要な療養を受けることができます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。


 

療養の給付(被扶養者の場合は「家族療養費」)

支給される額

自己負担
3割
療養の給付(健康保険組合が負担)
7割

年齢によってさらに負担が軽減されます

小学校入学前(2割負担)

2割
8割

70歳以上75歳未満(2割負担)※現役並み所得者除く

2割
8割
  • ※70歳以上75歳未満の方の負担軽減措置についてはこちらをご参照ください。
  • ※現役並み所得者:70歳以上75歳未満の高齢者で標準報酬月額28万円以上の人が該当します。こちらをご参照ください。
業務外の原因により病気やけがをしたときは、病院の窓口で保険証を提出することにより、治療に必要とされる医療を3割の自己負担で受けることができます。 これを「療養の給付(被扶養者の場合は家族療養費)」といいます。
支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。

当健康保険組合の付加給付

(1ヵ月ごと、1人ごと、各病院ごと)

自己負担額
最終的な自己負担
表1の額を控除した額
当健康保険組合の付加給付
一部負担還元金
(家族療養費付加金)
  • ※高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等は自己負担額から除く。
  • ※算出額が1,000円未満の場合は不支給。1,000円未満の端数は切り捨て。

一部負担還元金(被扶養者の場合は「家族療養費付加金」)

当健康保険組合の場合、病院の窓口で支払った1ヵ月の医療費から表1の額を控除した額を、後日支給いたします。これを「一部負担還元金」(被扶養者の場合は「家族療養費付加金」)といいます。 支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
具体的な計算例は「医療費が高額となったとき ■高額療養費の計算方法」をご参照ください。

また、自治体の公費による医療費助成を受けられる方は自動払いの対象外となります。
詳細は「医療費助成を受けている方へ」をご覧ください。

表1

70歳未満

診察月の標準月額報酬 世帯全体(高齢者とその他を含む)
83万円以上 83,000円
53万~79万円
28万~50万円 45,000円
26万円以下
低所得者※ 30,000円
  • ※市町村民税非課税等である被保険者

 

70歳以上75歳未満

区分 個人単位 (外来のみ) 世帯単位(入院含む)
一定以上所得者 ※1 44,000円 45,000円
一般 20,000円 40,000円
低所得者Ⅰ ※2 10,000円 14,000円
低所得者Ⅱ ※3
  • ※合算高額療養付加金に該当する場合
    一般に区分されレセプト1件の自己負担額が45,000円に満たないとき、また標準報酬月額が53万円以上に区分され自己負担額が83,000円に満たないときは、それぞれの自己負担額をレセプト1件ごとの自己負担限度額とします。
    ※1 診療月の標準報酬月額が28万円以上となる場合(3割負担者)
    ※2 一定の計算のもと、所得が0円となる場合
    ※3 市町村民税非課税等である被保険者

入院した場合の食事

入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用(食事療養標準負担額という)として1日3食を限度に1食につき460円(難病・小児慢性特定疾病患者は1食260円)を自己負担することになっています。

実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき640円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として健康保険組合が負担します。

また、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき460円の食費と1日につき370円(※1)の居住費(生活療養標準負担額という)を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として健康保険組合が負担します。

  • ※1:指定難病患者の食費負担額は260円、居住費負担額は0円。
  • ※2:低所得者の方はさらに負担が軽減されます。こちらをご参照ください。