立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。


 

立て替え払いをしたとき

必要書類 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
提出先 FR健康保険組合
提出期限 すみやかに
対象者 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
お問合せ先 FR健康保険組合

療養費の支給対象事由 必要書類
急病のため、保険証を持たずに受診したとき
  1. 療養費支給申請書(立替払い等・治療用装具)コンビニプリント可
    記入例(立替払い等)
    • ※「受診者」・「各月」・「各医療機関」・「各調剤薬局」ごとに枚数が必要です
  2. 診療報酬明細書(レセプト)原本、または別紙「領収(診療)明細書」に医療機関にて診療内容の証明を受けたもの
    • ※傷病名、薬剤名、処置名、手術名等の記載があるもの
  3. 領収(診療)明細書 [入院]
  4. 領収(診療)明細書 [外来]
  5. 領収書の原本
FR健康保険組合加入前の保険証を誤って使用したとき
  1. 療養費支給申請書(立替払い等・治療用装具)コンビニプリント可
    記入例(立替払い等)
    • ※「受診者」・「各月」・「各医療機関」・「各調剤薬局」ごとに枚数が必要です
  2. 以前の健康保険から発行された領収書の原本
  3. 以前の健康保険から発行された診療報酬明細書(レセプト)の写し
    • ※ご自身で開封せずに、封かんされた状態のままご提出ください。
生血液の輸血を受けたとき
  1. 療養費支給申請書(立替払い等・治療用装具)コンビニプリント可
    記入例(立替払い等)
  2. 領収書の原本
  3. 輸血証明書
骨髄移植、臓器移植の際に搬送費用が発生したとき
  1. 療養費支給申請書 移植関係コンビニプリント可
    記入例
  2. 領収書の原本
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセット等の治療用装具を購入、装着したとき
  1. 療養費支給申請書(立替払い等・治療用装具)コンビニプリント可
    記入例(治療用装具)
  2. 治療上装具を必要と認めた医師の意見および装着証明書の原本
  3. 領収書と明細書(内訳書)の原本
  4. 装具の写真(下肢装具のみ)
    • ※『治療用装具 写真貼付台紙』を使用してください。
  5. 治療用装具 写真貼付台紙コンビニプリント可
    記入例
参考リンク
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき
参考リンク
  1. 療養費支給申請書(はり・きゅう用)コンビニプリント可
    記入例
    療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)コンビニプリント可
    記入例
  2. 保険医の施術同意書
  3. 領収書の原本(施術を受けた方の氏名が記載されたもの)
  4. 施術報告書(施術者から提供があった場合)
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき
  1. 療養費支給申請書(立替払い等・治療用装具)コンビニプリント可
    記入例(治療用装具)
  2. 保険医の作成指示等の写し(検査結果・病名が載ったもの)
  3. 領収書の原本
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき
  1. 療養費支給申請書(立替払い等・治療用装具)コンビニプリント可
    記入例(治療用装具)
  2. 療養担当に当たる医師の弾性着衣等の装着指示書
  3. 領収書の原本
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき
  1. 療養費支給申請書(立替払い等・治療用装具)コンビニプリント可
    記入例(治療用装具)
  2. 保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる 疾病のため指示したことが確認できるもの)
  3. 領収書の原本

海外で病気やけがをしたとき

必要書類 【医科】海外療養費支給申請書・診療内容明細書・領収明細書
【歯科】海外療養費支給申請書・診療内容明細書 兼 領収明細書
【医科:添付書類英語のみ】
海外療養費支給申請書・診療内容明細書・領収明細書
【歯科:添付書類英語のみ】
海外療養費支給申請書・診療内容明細書 兼 領収明細書

【添付書類】

  1. 海外の病院で発行された「診療内容明細書」
  2. 海外の病院で発行された「領収明細書」
  3. これらの日本語翻訳
  4. 海外に渡航した事実が確認できる書類(パスポート等)の写し(氏名のページ・滞在国の入国・出国の押印が確認できるページを添付してください)
  5. 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
    調査に関わる同意書
提出先 FR健康保険組合
提出期限 すみやかに
対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
お問合せ先 FR健康保険組合
備考
  • 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
  • 海外赴任(出張、ご家族の帯同)中に受診されたものについては、ご提出前に会社(社会保険担当)へご連絡をお願いいたします。

入転院をするのに歩けないとき

必要書類 【当健康保険組合の承認】
移送承認申請書・移送届
記入例
※医師の証明を受けて提出し、事前に当健康保険組合の承認を受けてください。
【移送費の請求】
移送費支給申請書
記入例
【添付書類】
  • 領収書
提出先 FR健康保険組合
提出期限 すみやかに
対象者 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
お問合せ先 FR健康保険組合
備考

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと