他人の行為により病気やけがをしたとき
自動車事故等、他人の加害行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、その場合、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」を提出してください。
必ず健康保険組合に届出を
交通事故等（交通事故だけではない）第三者の行為で病気、けがをしても健康保険で治療を受けられますが、その治療費は本来、加害者が負担すべきものを健康保険で支払うわけですから、健康保険組合からの給付は一時立て替えにすぎず、健康保険組合はその支払った医療費を加害者または自動車保険会社に請求して、その費用を取り戻すことになっています。
そのため健康保険で治療を受けたいときは、できるだけ早く「第三者行為による事故届」を健康保険組合に提出しなければなりません。
なお、第三者行為による事故は、交通事故以外にも他人の飼い犬にかまれたけがや、工事現場のそばを通ったときの落下物によるけが等も該当します。
健康保険組合では、病院からの診療報酬明細書をもとにして第三者行為に該当する事実の有無を、被保険者に確認しています。ご協力ください。
※1 注意事項
- 事故や第三者によるけがをしたときは、保険証を病院へ提示する前に、健康保険組合に電話でご相談ください。
- 病院の変更や治療終了時も必ずご連絡ください。
- 健康保険限度額適用認定証は使用できません。
※2 下記の場合は健康保険の取り扱いができませんのでご注意ください。
- × 仕事中や通勤途中（パート・アルバイト含む）
- × 虚偽申告のとき
- × 飲酒運転のとき
示談は慎重に！
健康保険で治療を受けたときは、示談する前に健康保険組合に相談してください。勝手に加害者と示談することのないように願います。
すでに示談によって損害賠償を受けた場合は、損害賠償の額の限度で、健康保険の給付は行われないことになります。示談後も健康保険の給付が受けられるかどうかは、示談の内容によって決まります。治療費まで含まれる示談金、あるいは、明らかに治療費まで含まれると解釈できるものを受け取った場合は、その後のけがについては健康保険でかかれません。
交通事故の治療を健康保険で受けるとき
| 1.被害者（被保険者・被扶養者）→加害者（損害保険会社） | 治療費以外の損害を請求、治療費の損害賠償請求権発生 |
|---|---|
| 2.被害者（被保険者・被扶養者）→FR健保組合 | 第三者行為による届出（損害賠償請求権が健康保険組合に移動） |
| 3.被害者（被保険者・被扶養者）→病院 | 保険証で治療 |
| 4.FR健保組合→病院 | 治療費支払い |
| 5.FR健保組合→加害者（損害保険会社） | 治療費請求（損害賠償請求権の代位取得） |
自動車事故にあったら
|
STEP 1 |
できるだけ冷静に ショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。 |
|---|---|
 |
|
|
STEP 2 |
加害者を確認 住所・氏名、電話番号、車検証や損害保険証のコピーをとりましょう。 自動車損害賠償責任保険 |
|
|
|
STEP 3 |
警察へ連絡 どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。 ※交通事故証明書をもらいましょう → 自動車安全センター発行 |
|
|
|
STEP 4 |
健康保険組合へ連絡 医療機関で健康保険証を使用する場合は必ず健康保険組合へ連絡し、届け出ましょう。 |
|
|
|
STEP 5 |
示談は慎重に 自動車事故には後遺障害の危険がありますから、示談は慎重にしましょう。なお、健康保険で治療を受けるときは、示談の前に健康保険組合へ連絡しましょう。 |
|
|
|
STEP 6 |
第三者行為交渉を外部委託しています FR健康保険組合では、第三者行為にかかわる実際の業務に関しては、外部専門業者（株）大正オーデットに業務委託を行っています。委託業者からみなさまのもとへ書面あるいは電話で第三者行為の内容等について照会確認をさせていただく場合があります。照会のあった場合にはご協力をお願いいたします。 |
自動車損害賠償責任保険
自動車で他人を傷つけたときは、法律（自動車損害賠償保障法）によって自動車の保有者が賠償する責任を負い、飛び込み自殺のように特別な事情がない限り、賠償の責任を避けることができません。そして、賠償金の支払いを確保するために、自動車の保有者はすべて強制的に、自動車損害賠償責任保険（自賠責保険）に加入することになっています。
自賠責保険の保険金限度額
自賠責保険の保険金限度額は次のとおりですが、実際の損害が保険金限度額を上回ったときは、超過分を加害者が負担しなければなりません。
| 死亡した人（1人につき） | 死亡による損害 | 3,000万円 |
|---|---|---|
| 死亡までの損害 | 120万円 | |
| 傷害を受けた人（1人につき） | 傷害による損害 | 120万円 |
| 後遺障害による損害 | 障害等級に応じ75万円から4,000万円 |
第三者行為となる場合
第三者行為の主な事例は自動車事故ですが、次のような場合も第三者行為となります。
- 学校やスーパー等の設備の欠陥でけがをしたとき
- 他人の飼い犬やペット等により、けがをしたとき
- 不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
- 飲食店等で食中毒にあったとき
業務上の事故が原因のときは
業務上あるいは通勤途中に第三者行為が原因で病気やけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、会社（社会保険担当）にお問い合わせください。
- ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。