保険給付一覧

 

>> 本人の保険給付一覧

>> 家族の保険給付一覧

>> 付加給付費(私たちの健康保険組合が独自で支給する給付)


● 本人(被保険者)への保険給付一覧


法定給付 ●健康保険法で決められた給付

病気やけがを
したとき

療養の給付

医療費の7割(70〜74歳は8割または7割)

保険外併用療養費

保険外の療養を併用したとき、健康保険のワク内は上記と同じ

療養費

立て替え払いした後で健保組合に請求すれば一定基準の現金を支給

高額療養費
合算高額療養費

※70〜74歳の方はこちらをご参照ください。

1ヵ月1件の医療費自己負担が、所得区分に応じ定められた自己負担限度額を超えたとき、超えた額を支給(世帯合算等の負担軽減措置もある)

高額介護合算療養費

1年間に医療と介護にかかった自己負担の合算額が限度額を超えたとき、その超えた額を医療、介護の比率に応じて按分した額

訪問看護療養費

定められた全費用の7割

入院時食事療養費

1日3食を限度に1食につき460円を超えた額
※難病・小児慢性特定疾病患者の負担額は1食260円。低所得者は100〜210円

入院時生活療養費

65〜74歳の被保険者が療養病床に入院したとき、標準負担額(食費1食460円、居住費1日370円、負担軽減措置あり)を超えた額

移送費

基準内であればかかった費用の10割

病気やけがで
働けないとき

傷病手当金

休業1日につき直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×2/3相当額を1年6ヵ月間

出産をしたとき

出産手当金

休業1日につき直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×2/3相当額を出産の日以前42日(多胎98日。出産予定日が遅れた期間も支給)、出産の日後56日間

出産育児一時金

1児につき420,000円(在胎週数第22週未満の出産の場合や、産科医療補償制度未加入の医療機関等で出産した場合は404,000円)

死亡したとき

埋葬料(費)

一律50,000円

70〜74歳の被保険者の給付・自己負担についてはこちらをご参照ください。 >> 「70歳以上75歳未満の高齢者は所得により2割または3割負担となります」

付加給付 ●当組合が法定給付にプラスして支給する独自の給付

病気やけがを
したとき

一部負担還元金

自己負担額(1ヵ月、1件ごと。高額療養費は除く)から表1を控除した額(1,000円未満切り捨て)
算出額が1,000円未満の場合は不支給

合算高額療養費付加金

合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)から明細書1件につき表1を控除した額(1,000円未満切り捨て)
算出額が1,000円未満の場合は不支給

死亡したとき

埋葬料付加金

一律50,000円



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● 家族(被扶養者)への保険給付一覧


法定給付 ●健康保険法で決められた給付

病気やけがを
したとき

療養の給付
(家族療養費)

医療費の7割(義務教育就学前までは8割、70〜74歳は8割または7割)

※保険外併用療養費

保険外の療養を併用したとき、健康保険のワク内は上記と同じ

家族療養費

立て替え払いした後で健保組合に請求すれば一定基準の現金を支給

家族高額療養費
合算高額療養費

※70〜74歳の方はこちらをご参照ください。

1ヵ月1件の医療費自己負担が、所得区分に応じ定められた自己負担限度額を超えたとき、超えた額を支給(世帯合算等の負担軽減措置もある)

高額介護合算療養費

1年間に医療と介護にかかった自己負担の合算額が限度額を超えたとき、その超えた額を医療、介護の比率に応じて按分した額

家族訪問看護療養費

定められた全費用の7割

※入院時食事療養費

1日3食を限度に1食につき460円を超えた額
※難病・小児慢性特定疾病患者の負担額は1食260円。低所得者は100〜210円

※入院時生活療養費

65〜74歳の被保険者が療養病床に入院したとき、標準負担額(食費1食460円、居住費1日370円、負担軽減措置あり)を超えた額

家族移送費

基準内であればかかった費用の10割

出産をしたとき

家族出産育児一時金

1児につき420,000円(在胎週数第22週未満の出産の場合や、産科医療補償制度未加入の医療機関等で出産した場合は404,000円)

死亡したとき

家族埋葬料

一律50,000円

被扶養者の「保険外併用療養費」「入院時食事療養費」および「入院時生活療養費」は、家族療養費としてその費用が支給されます。

70〜74歳の被扶養者の給付・自己負担についてはこちらをご参照ください。 >> 「70歳以上75歳未満の高齢者は所得により2割または3割負担となります」

付加給付 ●当組合が法定給付にプラスして支給する独自の給付

病気やけがを
したとき

家族療養費付加金

自己負担額(1ヵ月、1件ごと。家族高額療養費は除く)から表1を控除した額(1,000円未満切り捨て)
算出額が1,000円未満の場合は不支給

合算高額療養費付加金

合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)から1件につき表1を控除した額(1,000円未満切り捨て)
算出額が1,000円未満の場合は不支給

死亡したとき

家族埋葬料付加金

一律10,000円



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● 付加給付費(私たちの健康保険組合が独自で支給する給付)

 法律で定められた給付以外のプラスアルファの給付です。ただし、被保険者の資格を失った後は支給されません

一部負担還元金(被保険者)

 1ヵ月間(1日〜末日)に1医療機関に支払った保険診療による自己負担金から、高額療養費および表1の額を控除した残りの額が支給されます。 ただし、1,000円未満は不支給、1,000円未満の端数は切捨てとなります。

家族療養費付加金(被扶養者)

 被扶養者(家族)1人について、1ヵ月間(1日〜末日)に1医療機関に支払った保険診療による自己負担金から、家族高額療養費および表1の額を控除した残りの額が支給されます。 ただし、1,000円未満は不支給、1,000円未満の端数は切捨てとします。

合算高額療養付加金(被保険者・被扶養者)

 合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計から、合算高額療養費および表1の額を控除した残りの額が支給されます。 ただし、1,000円未満は不支給、1,000円未満の端数は切捨てとします。

 

※付加金控除額について
 控除額は診療報酬明細書1件ごとに下記の表1の額を控除します。

表1 <平成27年9月診療分より>

70歳未満

診察月の
標準月額報酬
世帯全体
(高齢者とその他を含む)
83万円以上 83,000円
53万〜79万円
28万〜50万円 45,000円
26万円以下
低所得者 30,000円

※ 市町村民税非課税等である被保険者


70歳以上75歳未満

区分 個人単位
(外来のみ)
世帯単位
(入院含む)
一定以上所得者※1 44,000円 45,000円
一般 20,000円 40,000円
低所得者T※2 10,000円 14,000円
低所得者U※3

※合算高額療養付加金に該当する場合
一般に区分されレセプト1件の自己負担額が45,000円に満たないとき、また標準報酬月額が53万円以上に区分され自己負担額が83,000円に満たないときは、それぞれの自己負担額をレセプト1件ごとの自己負担限度額とします。

※1 診療月の標準報酬月額が28万円以上となる場合(3割負担者)
※2 一定の計算のもと、所得が0円となる場合
※3 市町村民税非課税等である被保険者



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